醫(yī)案記錄
患者姓名：李某 性別：男 出生日期：1978、3
主訴：反復(fù)雙下肢浮腫、尿少1年余，復(fù)發(fā)半月。
現(xiàn)病史：患者自訴1年來(lái)每因勞累后出現(xiàn)雙下肢浮腫，尿量減少，夜尿多，頭暈，乏力，畏寒，面色蒼白，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“慢性腎小球腎炎” ，經(jīng)服用中藥治療后，癥狀時(shí)有好轉(zhuǎn)，但病情反復(fù)出現(xiàn)，半月來(lái)下肢浮腫復(fù)發(fā)，尿量少，腰酸乏力，畏寒肢冷，進(jìn)食少，腹部脹滿，面色蒼白，舌質(zhì)淡胖，苔白，脈細(xì)。
既往史：既往體健，否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病史；否認(rèn)外傷史、手術(shù)史及輸血史。按計(jì)劃預(yù)防接種，無(wú)偏食等不良嗜好。未婚，父母體健，否認(rèn)家族遺傳病史。
過(guò)敏史：否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。
體格檢查：T36.6°P68次 /分， R18次 /分BP145/75mmHg
患兒男性，神志清，精神可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，痛苦面容，自動(dòng)體位，查體合作。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱未見(jiàn)畸形，眼瞼無(wú)水腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在。耳鼻外觀無(wú)畸形，鼻腔及外耳道未見(jiàn)異常分泌物，乳突未觸及壓痛，粗測(cè)聽(tīng)力正常。各副鼻竇區(qū)未觸及壓痛，鼻中隔無(wú)偏移，鼻翼無(wú)煽動(dòng)。口未聞及特殊氣味，口唇無(wú)紫紺，伸舌居中，咽不紅，扁桃腺未見(jiàn)腫大。頸軟無(wú)抵抗，未見(jiàn)頸靜脈搏動(dòng)及頸靜脈怒張，氣管居中，甲狀腺未見(jiàn)腫大。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，胸壁未見(jiàn)靜脈怒張，未觸及壓痛，雙肺呼吸動(dòng)度一致，觸覺(jué)語(yǔ)顫對(duì)稱，叩呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)無(wú)彌散，心濁音界不大。心率：100次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)末聞及病理性雜音。外周血管未見(jiàn)異常。腹平軟，呈腹式呼吸，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腹部叩呈鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音存在，4次/分，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，外陰及肛門(mén)未查，神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。雙上肢、左下肢、脊柱及骨盆查體未見(jiàn)異常，雙上肢、脊柱及左下肢未查及異常。
輔助檢查：未回報(bào)
中醫(yī)診斷：水腫
證候診斷：腎陽(yáng)衰微證
西醫(yī)診斷：慢性腎小球腎炎
治 法：溫腎助陽(yáng)，化氣行水
處 方：濟(jì)生腎氣丸合真武湯加減
藥物:制附子10g（先煎） 肉桂10g 熟地15g 丹皮15g 白術(shù)15g 伏苓15g 澤瀉15g 車(chē)前子10g（包煎） 牛膝15g 生姜10g 山茱萸10g 淮山15g
日一劑，水煎服。
復(fù)診：雙下肢浮腫，尿量減少，夜尿多，癥狀減輕。囑繼續(xù)服用2周，復(fù)診。
心得體會(huì)：平素勞累過(guò)度，腎氣虧虛，腎陽(yáng)不足，膀胱氣化無(wú)權(quán)，水泛肌膚，發(fā)為水腫。膀胱開(kāi)合失常，出現(xiàn)尿少，腎氣虛則出現(xiàn)腰酸乏力，陽(yáng)氣不足，不能溫達(dá)四肢，則出現(xiàn)畏寒肢冷，脾氣虛，運(yùn)化失職，則出現(xiàn)進(jìn)食少、腹部脹滿，氣血生化乏源，導(dǎo)致氣血虧虛，不能上榮頭面，故見(jiàn)面色蒼白、頭暈。舌質(zhì)淡胖，苔白，脈細(xì)為氣虛水停之象。
